Sessão do Mês

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Migrânea

Introdução ao Caso

Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, comparece à consulta com queixas de dor cabeça.
A dor possui localização frontotemporal direita, é contínua, dura a maior parte do dia, desaparecendo com o sono. Relata ser do tipo pulsátil quando mais intensa e de característica compressiva (“como um peso acima da cabeça“) o restante do tempo.

Indagada acerca da intensidade da dor, em escala de 0 a 10, refere ser “10” quando unilateral direita e “5” quando em vértex. Relata sensação constante de enjoo, porém só vomita em raras oportunidades. Afirma ter iniciado suas dores por volta dos 14 anos. Inicialmente, com uma periodicidade de 1 a 2 vezes/mês, quando era unilateral, pulsátil, acompanhada por vômitos e incômodo com luz intensa e ruídos. Entretanto, nos últimos 5 anos, a dor adotou um padrão diário, contínuo, às vezes com náuseas e fotofobia, muitas vezes dificultando suas atividades de vida diária. Relata também piora da dor quando fica “preocupada”, não identificando comidas ou bebidas que provoquem o aparecimento ou sua piora. Não guarda relação com o ciclo menstrual.

Vários anos atrás, consultou-se com neurologista, que diagnosticou “enxaqueca” e prescreveu triptanos como abortivos, associados a analgésicos comuns. Há aproximadamente 5 anos, coincidindo com a mudança do padrão temporal, vem utilizando diariamente 2 comprimidos de triptanos e até 3 comprimidos de analgésicos comuns por dia. A paciente percebe que a quantidade de medicamentos utilizados está sendo cada vez maior, e com uma efetividade cada vez menor, o que a leva a aumentar o uso de analgésicos.

Relata que sua mãe e avó materna eram portadoras de “enxaqueca”. Sua única filha, de 13 anos, iniciou, após menarca, com dores pulsáteis com vômitos. Ao exame cefaliátrico, foram detectados pontos dolorosos occipitais bilaterais. Os exames de imagem (RM e angio RM arterial e venosa) não evidenciaram alterações.

1) Com base na história e nos dados clínicos, qual o diagnóstico provável?

Cefaleia tensional

Migrânea sem aura (enxaqueca)

Cefaleia em salvas

Hemicrania contínua

Cefaleia de intoxicação medicamentosa

2) Qual é a etapa mais importante para a confirmação do diagnóstico?

Exames de imagem (tomografia ou ressonância magnética)

Exame clínico geral

Anamnese

Exame do fundo de olho, para excluir edema de papila/hipertensão intracraniana

Antecedentes familiares

3) Qual seria sua primeira opção terapêutica?

Trocar de triptano

Infiltrar os pontos álgicos occipitais

Iniciar opioides

Avaliação e acompanhamento psicológico

Retirada da medicação

Uma ou mais questões não foram respondidas. Para dar continuidade responda todas as questões.

Discussão do Caso

Análise das Respostas:

Pergunta 1: Trata-se de uma típica evolução de uma cefaleia de intoxicação por medicamentos, podendo, de acordo com a atual classificação, inclui-la também como uma migrânea crônica. Note-se que o início aos 14 anos foi de uma migrânea sem aura e que, coincidindo com o hábito do uso de medicamentos em excesso, a dor tornou-se crônica.

Pergunta 2: Sem dúvidas é a anamnese. Lembrar que “mais vale um cefaliatra cego que um cefaliatra surdo.”

Pergunta 3: O primeiro passo deve ser a retirada da medicação. Passado o tempo de intoxicação, aparecerá a dor original, que poderá então ser tratada adequadamente.