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Insuficiência Cardíaca

Introdução ao Caso

Paciente masculino, 57 anos, com queixa de dispneia progressiva há dois anos e atualmente, aos esforços mínimos, incluindo o repouso, além de dispneia paroxística noturna e edema generalizado. Não tolera o decúbito e dorme com vários travesseiros. Três internações hospitalares nos últimos 12 meses, por insuficiência cardíaca (IC) descompensada, sendo a última alta hospitalar há dois dias. Refere dor, calor e rubor no tornozelo direito e tosse seca e pigarro. Antecedentes: interrompeu o tabagismo há cerca de 30 anos. Nega uso de álcool ou drogas ilícitas, hipertensão arterial e diabetes. Epidemiologia negativa para doença de Chagas. O ecocardiograma evidenciou fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 17%. Medicações em uso: enalapril 5 mg BID; carvedilol 3,125 mg BID; furosemida 40 mg BID; espironolactona 25 mg MID; atorvastatina 40 mg MID; colchicina 0,5 mg BID. Ao exame físico apresentava-se com edema de mmii ++, jugulares distendidas++, sinais de gota no tornozelo direito. Fígado a 5 cm RCD, ascite, crepitações pulmonares bibasais, BNRNF, com B3 e galope. FC 90 batimentos/mim e PA de 120/80 mmHg, peso 91 kg, saturação de 98% de oxigênio em ar ambiente.

1) Qual a melhor conduta para avaliação inicial e estabelecimento do diagnóstico desse paciente?

Avaliação clínica, eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma, hemograma, bioquímica de sangue, BNP, sorologia para doença de Chagas e ressonância magnética cardíaca.

Avaliação clínica, eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma, hemograma, bioquímica de sangue, BNP, sorologia para doença de Chagas, cinecoronariografia.

ECG, radiografia de tórax, ecocardiograma, biópsia endomiocárdica.

Avaliação clínica, eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma, cintilografia miocárdica para pesquisa de miocardite.

Uma ou mais questões não foram respondidas. Para dar continuidade responda todas as questões.

Discussão do Caso

Trata-se de paciente com vários critérios de IC avançada: FEVE<20%, sintomas limitantes, IC classe IV, estágio D e mais de duas hospitalizações nos últimos 12 meses.
Exames laboratoriais: normais, exceto ácido úrico= 10,3 mg/dL; creatinina= 1,99 mg/dL; potássio= 6,8 mEq/L; pró BNP = 3.128 pg/mL (VN<120 pg/mL). Sorologia para T. cruzi negativa.
ECG evidenciava RS e BRE. QRS com duração de 200 ms.
Radiografia de tórax: área cardíaca aumentada+++; infiltrado intersticial bilateral.

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Ecocardiograma: AE= 4,3 cm; VED= 8,6 cm; VES= 8,0 cm; VDF= 404,8 mL; VSF= 344,6 mL; FEVE= 14,9%; PSAP= 42; MCD do VE com déficit sistólico global importante.
Fonte: da autora

 

Cinecoronariografia: coronárias isentas de processo ateromatoso obstrutivo

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Fonte: da autora

 

A doença coronária é responsável por cerca de dois terços dos casos de IC, embora a hipertensão arterial e diabetes sejam fatores importantes.
Quanto aos métodos diagnósticos, a radiografia de tórax e o ECG devem ser obtidos de rotina, mas não são muito específicos. Contribuem com informações úteis tais como: evidência de congestão, derrame pleural, área cardíaca, arritmias cardíacas e duração do QRS, que podem ter impacto na decisão terapêutica. O hemograma, níveis de glicose, creatinina, potássio, sódio, ácido úrico e hormônios tireoidianos também podem contribuir na decisão terapêutica. Níveis elevados de peptídeos natriuréticos refletem a gravidade da IC, enquanto que níveis normais excluem o diagnóstico de IC e sugerem outros diagnósticos diferenciais. O paciente apresenta sinais e sintomas típicos de IC. Entretanto, o ecocardiograma deve ser sempre realizado, assim como a procura racional de uma causa reversível. Todo paciente com IC deve realizar um ecocardiograma, pois este fornece várias informações importantes, como o tamanho das câmaras cardíacas, FEVE, estruturas valvares, presença de trombos, dentre outras.
A ressonância magnética cardíaca pode ser uma alternativa ao ecocardiograma em casos difíceis (qualidade ruim do ultrassom) ou em situações que necessitem de caracterização tecidual, tal como na suspeita de miocardite e doenças infiltrativas do miocárdio. A cintilografia miocárdica de perfusão pode ser útil para detectar isquemia e viabilidade miocárdica, no entanto, trata-se de exame de baixa sensibilidade e especificidade na pesquisa de miocardite.
A biópsia endomiocárdica é o padrão-ouro para o diagnóstico de miocardite, sendo recomendada em pacientes com IC de início há menos de duas semanas, na presença de comprometimento hemodinâmico ou com sintomas nos últimos três meses, mas com arritmias importantes e/ou bloqueios atrioventriculares avançados ou falta de resposta à terapêutica adequada. Tem-se como limitação a necessidade de tecnologia envolvendo técnicas de biologia molecular para acurácia do diagnóstico. No caso em questão, a IC tem no mínimo dois anos de evolução, há disfunção ventricular grave com câmaras cardíacas muito dilatadas e BRE, tudo isso levando à hipótese de cardiomiopatia dilatada crônica. A cinecoronariografia está indicada em pacientes com disfunção ventricular com ou sem angina, se existe a probabilidade de doença coronária – causa mais comum da síndrome de IC, indicada no caso do paciente em questão.