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Infecção do Trato Urinário na Criança

Introdução ao Caso

Criança do sexo feminino, 20 meses, comparece à consulta, e a mãe relata que está com febre alta (39º C) há cinco dias, associada à hiporexia, sem outros sintomas percebidos pela genitora. Ao exame, a criança apresentava-se chorosa, irritada, com Tax=38,7ºC, FC: 130 bpm, FR: 35 irpm, sem outras alterações. O exame de urina mostrou densidade 1015; pH 5,5; nitrito positivo; sedimentoscopia com campos repletos de piócitos e raras hemácias; não foram vistos cilindros e foi  realizada urocultura. No hemograma verificou-se: Hem: 4.080.000; Hb: 11,4; Htc: 33,6%;  Plq: 314.000; Leuc: 13.800; Bast: 0; Seg: 59,6%; Eos: 0,1%; Mon: 5,2%; Linf: 34,9% e a Proteina C reativa de  PCR: 51.  O gram de gota da urina não centrifugada  mostrou numerosos bastonetes gram negativos e a urocultura  com mais de 100.000 UFC, tendo sido identificado E coli multissensível. Posteriormente foi solicitada ultrassonografia de trato urinário, cujas imagens são as seguintes.

1) De acordo com a história e dados obtidos, qual seria a melhor conduta?

Internação, antibioticoterapia venosa inicial, ultrassonografia do trato urinário e uretrocistografia miccional.

Antibioticoterapia intramuscular até resolução da febre e cintilografia renal estática.

Antitérmicos e sintomáticos, aguardar resultado da urocultura e a seguir ultrassonografia do trato urinário.

Tratamento ambulatorial, antibioticoterapia via oral, com profilaxia após o tratamento e realização de uretrocistografia miccional.

Uma ou mais questões não foram respondidas. Para dar continuidade responda todas as questões.

Discussão do Caso

Análise das imagens
Imagem 1

Rins com aspecto normal; parênquimas com ecogenicidade normais; diferenciação corticomedular preservada; ausência de hidronefrose.
Volume rim direito (RD): 25cm³ (VN: 19 – 44); volume rim esquerdo (RE): 37cm³ (VN: 20-46). Espessura dos parênquimas: RD: 5,9 – 17,1; RE: 7,3 – 18,6; pelves renais medidas dos diâmetros anteroposteriores (AP): RD: 5,0mm; RE: 4,0mm (VN: até 5mm).

Imagem 2

Calibre dos ureteres proximais e distais: (VN: até 4mm); ureter direito: proximal: 3,5mm; distal: 5,6mm (seta branca); ureter esquerdo, proximal: 3,0mm; distal: 3,3mm (seta branca); bexiga: espessura da parede 3,1 a 3,7mm (VN: até 5mm com bexiga vazia; até 3mm com bexiga cheia).  Volume máximo 79 ml pré-micção e 2,0 ml pós-micção.

Conclusão: rim direito com discreta redução do parênquima e volume renal correspondendo a 68% do volume do RE; discreta dilatação do ureter distal. Esses dados sugerem uma discreta inibição do crescimento renal à direta que, associado à dilatação discreta do ureter, sugere a possibilidade de refluxo vesicoureteral à direita.

Justificativas
O quadro de febre alta, associado aos achados de nitrito positivo e piúria, a presença de numerosos bastonetes gram negativos à bacterioscopia pelo gram e o crescimento de mais de 100.000 unidades formadoras de colônias (UFC) confirmam o diagnóstico de infecção do trato urinário (ITU).

Os lactentes são considerados grupo de risco e de pior prognóstico nos casos de ITU,  com maior risco de lesão renal com cicatrização e comprometimento funcional renal futuro. A internação hospitalar somente está indicada naqueles com comprometimento do estado geral acentuado, desidratados, ou quando o tratamento por via oral não for possível.

No primeiro episódio de ITU confirmado, está indicada a investigação por imagens do trato urinário para pesquisa de alterações anatômicas e funcionais. A ultrassonografia (US) é o exame inicial de escolha. Outros exames de imagem somente devem ser realizados quando forem observadas alterações no US. Nesse caso, a alteração encontrada foi  dilatação ureteral e uma redução do volume renal à direita, sugerindo um possível refluxo vesicoureteral (RVU). Dessa forma, a propedêutica deve ser complementada com a uretrocistografia miccional (UCM) e pela cintilografia estática após confirmação do RVU. Esses exames são importantes para a intervenção terapêutica com o objetivo de prevenir o desenvolvimento progressivo de lesão renal nesses pacientes, como a antibioticoterapia profilática e a investigação morfofuncional do trato urinário.