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Hanseníase

Introdução ao Caso

Paciente do sexo masculino, 35 anos, com história de ferida no pé direito há 2/3 anos. Notou que a perna direita está mais ressecada e dormente. Não se queixa de prurido e dor. Há 1 ano surgiram “caroços” nos braços.

O exame dermatológico mostrou infiltração difusa da face e nódulos nos pavilhões auriculares e membros (FIGURAS 1,2); pele ressecada, em especial a dos membros inferiores; úlcera na região plantar do calcanhar direito (FIGURA 3).

Avaliação neurológica simplificada: nervo tibial direito espessado e com choque à palpação. O teste de sensibilidade mostrou anestesia na região plantar direita.A pesquisa de BAAR foi positiva, com índice baciloscópico de 4,5. O paciente foi classificado como hanseníase virchowiana e o tratamento iniciado.

Os contatos intradomiciliares foram examinados e a enteada de 9 anos apresentou lesões hipocrômicas com alteração de sensibilidade e o diagnóstico de hanseníase indeterminada foi firmado (FIGURA 4).

1) Os sinais cardinais para o diagnóstico de hanseníase são:

lesões cutâneas eritematosas; pele ressecada e infiltrada; espessamento de nervos periféricos

lesões cutâneas com alteração de sensibilidade, nervos periféricos espessados, baciloscopia positiva

nódulos eritematosos nas orelhas; edema dos membros inferiores; úlceras traumáticas nos pés

nódulos disseminados pelo corpo; dores e edema nas articulações; febre e mal-estar geral

2) 2. O tratamento da hanseníase é feito nas unidades de atenção básica com esquemas poliquimioterápicos (PQT):

rifampicina, dapsona e clofazimina no esquema padrão para os casos multibacilares

rifampicina, dapsona no esquema padrão para os casos paucibacilares

ofloxacina e minociclina são drogas do esquema substitutivo

todas as opções acima são corretas

3) Mediante um caso de hanseníase, as seguintes medidas devem ser adotadas, exceto:

iniciar tratamento poliquimioterápico (PQT) específico

notificar o caso à autoridade sanitária responsável

examinar os contatos intradomiciliares do caso índice

isolar os casos de hanseníase com baciloscopia positiva

Uma ou mais questões não foram respondidas. Para dar continuidade responda todas as questões.

Discussão do Caso

JUSTIFICATIVAS:

QUESTÃO 1 – Resposta correta:

Alternativa b – lesões cutâneas com alteração de sensibilidade, nervos periféricos espessados, baciloscopia positiva.

O diagnóstico clínico da hanseníase baseia-se na presença de um ou mais dos três sinais cardinais: i) Lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil; ii) Comprometimento do nervo periférico, geralmente espessado, com ou sem alteração de sensibilidade e/ou força muscular, e/ou alterações autonômicas; e iii) Baciloscopia positiva para M.leprae, seja em raspado intradérmico,seja na biópsia de pele.

É importante ressaltar que a baciloscopia negativa não descarta diagnóstico de hanseníase.
Além dos sinais e sintomas acima, podem-se observar: formigamentos, choques e cãimbras nos braços e pernas; dormência; pápulas, tubérculos e nódulos;diminuição ou queda de pelos; pele infiltrada com diminuição ou ausência de suor no local; edema de mãos e pés com cianose e ressecamento da pele.

A classificação dos casos de hanseníase é feita de acordo com o número de lesões cutâneas: i) até cinco lesões cutâneas, são classificados como paucibacilares; e ii) acima de cinco lesões cutâneas, são classificados como multibacilares. Os casos que têm baciloscopia positiva, seja em raspado dérmico, seja em biópsia, são classificados como multibacilares.

QUESTÃO 2 – Resposta correta:

Alternativa d – todas as opções acima são corretas.

O tratamento da hanseníase está disponibilizado nas unidades de atenção básica. Os medicamentos são fornecidos pelo Ministério da Saúde.
O tratamento da hanseníase é realizado por meio da associação de medicamentos (poliquimioterapia – PQT) conhecidos como rifampicina, dapsona e clofazimina.
Os esquemas padrão de tratamento são disponibilizados em blisteres para os casos multibacilares (MB) e paucibacilares (PB), adulto e infantil.

O paciente PB recebe uma dose supervisionada de 600 mg de rifampicina e 100 mg de dapsona, a cada 28 dias, e 100 mg de dapsona diariamente (em casa). O tempo de tratamento é de 6 meses (seis cartelas).
O paciente MB receberá uma dose supervisionada de 600 mg de rifampicina, 100 mg de dapsona e 300 mg de clofazimina, a cada 28 dias. Em casa, o paciente tomará 100 mg de dapsona e 50 mg de clofazimina diariamente. O tempo de tratamento é de 12 meses (doze cartelas).

Para o tratamento de crianças, considerar o peso corporal, seguindo as seguintes orientações: crianças com peso superior a 50 kg, utilizar o mesmo tratamento prescrito para adultos; crianças com peso entre 30 e 50 kg, utilizar as cartelas infantis; para crianças menores que 30 kg, devem-se fazer os ajustes de dose, conforme Quadro 1.

Se houver intolerância ou contraindicação a um ou mais medicamentos do esquema padrão PQT, a ofloxacina e a minociclina poderão ser utilizadas.
Os esquemas terapêuticos substitutivos estão disponíveis nos serviços de saúde de maior complexidade.

Quadro 1 -Esquema terapêutico para crianças com peso inferior a 30 kg

Quadro 1

QUESTÃO 3 – Resposta correta:

Alternativa d – isolar os casos de hanseníase com baciloscopia positiva.

O tratamento da hanseníase é ambulatorial. O isolamento não é necessário, uma vez que a primeira dose de rifampicina elimina 99,9% dos bacilos viáveis, interrompendo a cadeia de transmissão.

Num passado recente, o isolamento de pacientes portadores de hanseníase em hospitais-colônia, bem como a separação dos filhos de mães portadoras de hanseníase, foi prática comum. Essa prática não resultou em controle da endemia, que continuou avançando até a introdução da poliquimioterapia em 1981.

A hanseníase é doença de notificação compulsória e um dos grandes problemas de saúde pública no Brasil, que é o segundo país no mundo em número de casos novos. Em 2018, foram notificados 28.660 casos novos.

As medidas preventivas incluem a suspeição diagnóstica, o diagnóstico precoce, sem deformidade, o tratamento poliquimioterápico adequado, o exame dos contatos e a vacinação com BCG dos contatos indenes.