Introdução ao Caso
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Paciente do sexo masculino, 35 anos, com história de ferida no pé direito há 2/3 anos. Notou que a perna direita está mais ressecada e dormente. Não se queixa de prurido e dor. Há 1 ano surgiram “caroços” nos braços.
O exame dermatológico mostrou infiltração difusa da face e nódulos nos pavilhões auriculares e membros (FIGURAS 1,2); pele ressecada, em especial a dos membros inferiores; úlcera na região plantar do calcanhar direito (FIGURA 3).
Avaliação neurológica simplificada: nervo tibial direito espessado e com choque à palpação. O teste de sensibilidade mostrou anestesia na região plantar direita.A pesquisa de BAAR foi positiva, com índice baciloscópico de 4,5. O paciente foi classificado como hanseníase virchowiana e o tratamento iniciado.
Os contatos intradomiciliares foram examinados e a enteada de 9 anos apresentou lesões hipocrômicas com alteração de sensibilidade e o diagnóstico de hanseníase indeterminada foi firmado (FIGURA 4).
Discussão do Caso
JUSTIFICATIVAS:
QUESTÃO 1 – Resposta correta:
Alternativa b – lesões cutâneas com alteração de sensibilidade, nervos periféricos espessados, baciloscopia positiva.
O diagnóstico clínico da hanseníase baseia-se na presença de um ou mais dos três sinais cardinais: i) Lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil; ii) Comprometimento do nervo periférico, geralmente espessado, com ou sem alteração de sensibilidade e/ou força muscular, e/ou alterações autonômicas; e iii) Baciloscopia positiva para M.leprae, seja em raspado intradérmico,seja na biópsia de pele.
É importante ressaltar que a baciloscopia negativa não descarta diagnóstico de hanseníase.
Além dos sinais e sintomas acima, podem-se observar: formigamentos, choques e cãimbras nos braços e pernas; dormência; pápulas, tubérculos e nódulos;diminuição ou queda de pelos; pele infiltrada com diminuição ou ausência de suor no local; edema de mãos e pés com cianose e ressecamento da pele.
A classificação dos casos de hanseníase é feita de acordo com o número de lesões cutâneas: i) até cinco lesões cutâneas, são classificados como paucibacilares; e ii) acima de cinco lesões cutâneas, são classificados como multibacilares. Os casos que têm baciloscopia positiva, seja em raspado dérmico, seja em biópsia, são classificados como multibacilares.
QUESTÃO 2 – Resposta correta:
Alternativa d – todas as opções acima são corretas.
O tratamento da hanseníase está disponibilizado nas unidades de atenção básica. Os medicamentos são fornecidos pelo Ministério da Saúde.
O tratamento da hanseníase é realizado por meio da associação de medicamentos (poliquimioterapia – PQT) conhecidos como rifampicina, dapsona e clofazimina.
Os esquemas padrão de tratamento são disponibilizados em blisteres para os casos multibacilares (MB) e paucibacilares (PB), adulto e infantil.
O paciente PB recebe uma dose supervisionada de 600 mg de rifampicina e 100 mg de dapsona, a cada 28 dias, e 100 mg de dapsona diariamente (em casa). O tempo de tratamento é de 6 meses (seis cartelas).
O paciente MB receberá uma dose supervisionada de 600 mg de rifampicina, 100 mg de dapsona e 300 mg de clofazimina, a cada 28 dias. Em casa, o paciente tomará 100 mg de dapsona e 50 mg de clofazimina diariamente. O tempo de tratamento é de 12 meses (doze cartelas).
Para o tratamento de crianças, considerar o peso corporal, seguindo as seguintes orientações: crianças com peso superior a 50 kg, utilizar o mesmo tratamento prescrito para adultos; crianças com peso entre 30 e 50 kg, utilizar as cartelas infantis; para crianças menores que 30 kg, devem-se fazer os ajustes de dose, conforme Quadro 1.
Se houver intolerância ou contraindicação a um ou mais medicamentos do esquema padrão PQT, a ofloxacina e a minociclina poderão ser utilizadas.
Os esquemas terapêuticos substitutivos estão disponíveis nos serviços de saúde de maior complexidade.
Quadro 1 -Esquema terapêutico para crianças com peso inferior a 30 kg
QUESTÃO 3 – Resposta correta:
Alternativa d – isolar os casos de hanseníase com baciloscopia positiva.
O tratamento da hanseníase é ambulatorial. O isolamento não é necessário, uma vez que a primeira dose de rifampicina elimina 99,9% dos bacilos viáveis, interrompendo a cadeia de transmissão.
Num passado recente, o isolamento de pacientes portadores de hanseníase em hospitais-colônia, bem como a separação dos filhos de mães portadoras de hanseníase, foi prática comum. Essa prática não resultou em controle da endemia, que continuou avançando até a introdução da poliquimioterapia em 1981.
A hanseníase é doença de notificação compulsória e um dos grandes problemas de saúde pública no Brasil, que é o segundo país no mundo em número de casos novos. Em 2018, foram notificados 28.660 casos novos.
As medidas preventivas incluem a suspeição diagnóstica, o diagnóstico precoce, sem deformidade, o tratamento poliquimioterápico adequado, o exame dos contatos e a vacinação com BCG dos contatos indenes.
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