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Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

Introdução ao Caso

Paciente do sexo feminino, 47 anos, procura ajuda médica para esclarecimento de desconforto abdominal em hipocôndrio direito. Tem histórico de hipertensão arterial sistêmica e está em uso de losartana. Nega uso de outros medicamentos, chás ou ervas incomuns. Nega tabagismo. Relata etilismo, com consumo de duas taças de vinho uma vez por semana. Nega histórico de cirurgias ou outras patologias relevantes.

Trabalha como gerente comercial em uma grande empresa e nos últimos anos não tem tido tempo para realização de atividades físicas rotineiras. Afirma que não tem tempo adequado para as refeições, com ingesta excessiva de pães, salgadinhos, refrigerantes e doces. Ao exame físico: altura: 1,65m. Peso: 75kg. IMC: 27,5. Corada, hidratada, sem alterações ao exame cardiovascular e respiratório. Abdome com excesso de tecido adiposo, normotenso, com leve desconforto à palpação em região de hipocôndrio direito, onde nota-se o fígado palpável a 3cm do rebordo costal. Ausência de circulação colateral superficial e ascite. Solicitado ultrassom abdominal que revelou hepatomegalia com esteatose hepática moderada e exames laboratoriais cujos resultados mais relevantes constam a seguir:
Hb: 12,8; Plaquetas: 195.000; AST: 70 (LSN: 35); ALT: 90 (LSN: 35); GGT: 176 (LSN: 40); Albumina: 3,8mgdL; RNI: 1,0; Triglicérides: 315; Glicemia de jejum: 99mg/dL, Ferritina: 475 (LSN: 300); Índice de saturação da transferrina: 35%. Propedêutica para doenças hepáticas virais, genéticas e autoimunes negativa.

Calculados os índices séricos indiretos para avaliação da fibrose hepática: APRI: 1,03; NAFLD fibrosis score: -1,88 e FIB4: 1,4; indicando a probabilidade da presença de fibrose leve a moderada. Realizada elastografia hepática transitória (Fibroscan): 7,0kPa com CAP: 285dB-m, confirmando a presença de fibrose leve a moderada e esteatose moderada a intensa, com uma probabilidade estimada em 60% de haver alterações inflamatórias histologicamente significativas (NAFLD activity score > 3).

1) Qual o diagnóstico mais provável do quadro hepático?

Esteatose hepática

Doença hepática gordurosa não alcoólica associada a doença hepática alcoólica

Hepatite medicamentosa

Esteato-hepatite não alcoólica

2) Para se estabelecer o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica é necessário haver:

Presença de esteatose em exame de imagem ou histologia

Ingestão nula de bebidas alcoólicas

Ausência de consumo de medicamentos

Todas acima estão corretas

3) A esteatose é considerada o componente hepático da síndrome metabólica. É comum a presença de outras comorbidades, tais como:

Hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus

Baixos níveis de cholesterol HDL, hipertrigliceridemia

Obesidade, síndrome dos ovários policísticos

Todas acima estão corretas

4) O tratamento de primeira linha para pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica é:

Metformina 500mg duas vezes ao dia

Ácido ursodesoxicólico 12 a 15mg por kg ao dia

Vitamina E 400UI duas vezes ao dia

Adequação alimentar e atividade física

5) Para o caso em questão, pode ser considerado o seguinte medicamento como tratamento de segunda linha:

Metformina 500mg duas vezes ao dia

Ácido ursodesoxicólico 12 a 15mg por kg ao dia

Vitamina E 400UI duas vezes ao dia

Todas as afirmativas estão corretas

Uma ou mais questões não foram respondidas. Para dar continuidade responda todas as questões.

Discussão do Caso

Discussão do caso:

Questão 1:

A presença de esteatose hepática associada a alterações bioquímicas e elastográficas colocam o diagnóstico de esteato-hepatite não alcoólica como o mais provável. O volume de álcool ingerido e o medicamento em uso não estão associados ao quadro.

Questão 2:

Para o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica é necessário haver esteatose em exame de imagem ou histologia. Não é imprescindível a ingestão nula de álcool (são aceitos baixos níveis diários) ou a ausência de consumo de medicamentos (existem medicamentos que estão implicados).

Questão 3:

Todas as alterações citadas podem fazer parte da síndrome metabólica.

Questão 4:

A educação alimentar e atividade física são os pilares do tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica.

Questão 5:

A metformina e o ácido ursodesoxicólico não apresentam ação no tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica. Alguns trabalhos mostraram resultados positivos com a vitamina E, sendo esta indicada por alguns autores como tratamento de segunda linha.