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Avaliação e Manejo da Baixa Estatura em Crianças e Adolescentes

Introdução ao Caso

Um adolescente de 13 anos e 6 meses foi encaminhado ao endocrinologista pelo pediatra para avaliação de baixa estatura. O paciente sente-se incomodado pelos apelidos, tem bom rendimento escolar, é ativo e pratica esportes regularmente. Sempre foi um dos menores da turma, embora não tenha trazido suas medidas antigas. Sua alimentação é equilibrada, rica em vegetais, carnes e fibras. Não toma leite. Visão e olfato normais, nega cefaleia. Relata atopia e faz uso ocasional de antialérgicos, mas nega o uso de corticoide. É filho de uma segunda gestação, com evolução normal, sem intercorrências. Nasceu a termo, por parto cesáreo, com peso de 3.400g e comprimento de 49 cm. APGAR 9 e 9. Alta hospitalar com a mãe, sem problemas. Triagem neonatal sem anormalidades. Cirurgia para retirada de amígdalas e adenoides aos 7 anos de idade, com boa evolução e melhora importante dos sintomas da obstrução de vias aéreas superiores. História familiar Mãe com 43 anos, sadia, relato de menarca aos 15 anos, estatura: 161,5 cm; pai, 45 anos, sadio, estatura: 173 cm. Seu único irmão tem 17 anos, mede 171 cm, saudável. História social Pais engenheiros, empregados. Vivem em apartamento próprio, com boas condições socioeconômicas. Há harmonia na convivência, são felizes. Exame físico Peso: 43,3 kg (-0,6 DP); estatura: 143,5 cm (-2,1 DP); IMC: 21,0 kg/m2 (P%80), PA: 100/65 mmHg, envergadura: 143 cm. Sem estigmas. Corado, hidratado, anictérico e sem edemas. Tireoide palpável, normal. Fâneros sem anormalidades. Oroscopia: amigdalectomizado, eupneico, sons respiratórios normais. Pulsos cheios, FC: 84 bpm. Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, ausência de sopro cardíaco. Abdome plano, normotenso, indolor. Fígado sob reborda costal direita. Pênis com calibre e comprimento adequados. Estadiamento puberal: Tanner G1 P1 – testículos com 3 ml, na bolsa. Articulações livres. Gráfico 1

   

1) Em relação à hipótese diagnóstica para esse paciente, marque a alternativa correta.

Não há atraso da puberdade, por definição.

Sua estatura está apropriada para o alvo familiar.

O adolescente apresenta baixa estatura e merece investigação específica.

Está indicado um teste de estímulo para hormônio de crescimento.

2) Quanto à conduta neste momento, marque a alternativa correta.

A suplementação de cálcio e zinco deve ser realizada, pela baixa ingestão de leite.

Na investigação inicial,é importante descartar doenças crônicas, como doença celíaca.

Nessa situação, a idade óssea não tem utilidade prática, já que o peso ao nascimento foi normal.

A velocidade de crescimento esperada para essa idade é de 6 cm/ano.

3) Quanto ao tratamento do atraso constitucional do crescimento e da maturação sexual, assinale a alternativa correta.

O tratamento com testosterona é indicado para os adolescentes a partir de 12 anos, idade em que seria esperado o estirão puberal.

O tratamento com testosterona é contraindicado para os adolescentes com idade óssea superior a 10 anos.

Após os 14 anos, o tratamento com hormônio de crescimento é a opção com melhor resposta, já que a testosterona está contraindicada nessa idade.

A testosterona IM em doses baixas por 3 a 6 meses não influencia a estatura final, sendo, portanto, o tratamento de escolha.

Uma ou mais questões não foram respondidas. Para dar continuidade responda todas as questões.

Discussão do Caso

Aos 14 anos e 2 meses, o adolescente retorna, queixando-se de piora da diferença para os colegas, em relação à estatura, à força física e ao desenvolvimento puberal. Seu exame físico mostra crescimento discreto: estatura de 145,9 cm (-2,4 DP) e peso de 43,5 kg (-1 DP). Velocidade de crescimento de 2,4 cm em 7 meses = ~ 4,1 cm/ano (< P% 3). Tanner G1 P2 – testículos com 3 mL na bolsa. Exames:

Hb: 14,5 g/dL Hct: 41% , Leucócitos: 8.500,   Plaquetas: 192.000/mm3
Uréia 23 mg/dL, Creatinina: 0,5mg/dL
Urina rotina sem alterações: pH: 6,5, densidade:  1005.
Cálcio iônico: 1,22 mg/dL,  fósforo: 4,8 mg/dL, fosfatase alcalina: 213 U/L
Glicemia: 78 mg/dL, albumina: 4,7 g/dL
Dosagem de IgA: 132 mg/dL
Anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA: negativo
IGF-1: 130 ng/mL(corrigido para IO de 11 anos: 109 – 562)
TSH: 2,57 mU/L(VN:0,51 – 4,78) T4 livre: 1,28 ng/dL(VN: 0,70 – 1,76)
LH: 0,32 mUI/mL     FSH: 1,07 mUI/mL
Testosterona: 24 ng/dL
Idade óssea: 11 anos (Greulich & Pyle) – idade cronológica: 14 anos e 2 meses

Foi realizado o teste de estímulo com clonidina VO (0,15 mg/m2) para o hormônio de crescimento (GH)com priming de testosterona, com os resultados a seguir:

GH basal: 0,13 ng/mL, após 60 minutos: 1,01 ng/mL; após 90 minutos: 25,42 ng/mL;após 120 minutos 13,12 ng/mL.
IGF-1: 262 ng/mL (VN: 220-972); IGFBP-3: 4,2 mcg/mL (VN: 3,3-10,0)
Testosterona: 2,77 ng/dL (1,75-7,81)

Nessa fase do acompanhamento, optou-se em conjunto com o adolescente e sua família pela administração de testosterona IM por seis meses. Houve resposta perceptível ao tratamento, em relação à estatura, crescimento peniano e aumento dos pelos em face e região pubiana. Com 15 anos completos, seu exame mostrava: peso: 46,2 kg (-1,2 DP); estatura: 151,8 cm (-2,1 DP); Velocidade de crescimento: 5,3 cm em 6 meses => ~10,6 cm/ano.

Estadiamento puberal: Tanner G3 P3 – testículos com 8 ml em bolsa.
Idade óssea: 12 anos (Greulich & Pyle) – idade cronológica: 14 anos e 10 meses.

Após o tratamento com testosterona, já com testículos próximos a 10 mL de volume, optou-se por observação clínica.

Veja os gráficos 2 e 3 que demonstram a evolução após o uso da testosterona e a estatura alcançada aos 19 anos e 10 meses de 174,5 cm, adequada ao alvo genético do paciente.

 

Gráfico 2

Grafico 02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gráfico 3

Grafico 03

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Conclusão:

Na primeira consulta, o adolescente com 13 anos e 6 meses já apresentava limitações físicas e conflitos emocionais gerados por sua estatura menor quando comparada com seus colegas. Além disso, seu desenvolvimento puberal atrasado constituía-se em  agravante para sua baixa estima.

Tratava-se de um adolescente ativo, que praticava esportes regularmente e com alimentação equilibrada. Não apresentava doenças crônicas, que potencialmente poderiam prejudicar seu crescimento. Entretanto, a sua altura estava abaixo de -2DP,e as medidas dos outros parâmetros de crescimento demonstravam tratar-se de baixa estatura proporcionada. Sua família caracterizava-se como de estatura média, e a altura alvo calculada foi de 174,5cm (+/- 8,5 cm).  É importante salientar, que o paciente é proveniente de uma família de bom nível socioeconômico-cultural, convivendo em ambiente familiar harmônico, o que descartaria fatores que poderiam gerar uma baixa estatura por privação emocional.

Ao exame físico não foram evidenciados sinais ou sintomas de doenças nos diversos aparelhos, e a avaliação da genitália constatou que não apresentava desenvolvimento puberal, isto é, estágio de Tanner G1P1, embora o adolescente já tivesse 13 anos e 6 meses, idade próxima ao limite para definição de atraso puberal no sexo masculino (14 anos). A idade óssea inicial estava entre 10-11 anos (Greulich&Pyle),  com idade cronológica de 13 anos e 6 meses. Os resultados dos exames laboratoriais solicitados na primeira consulta não evidenciaram alterações. No seguimento do paciente, observou-se ganho de estatura de 5,5 cm no período de 13 meses, compatível com uma velocidade de crescimento próxima a 5 cm/ano, considerada normal para uma criança pré-púbere e incompatível com a deficiência de GH, pois nessa situação a velocidade de crescimento se mantém inferior a 4 cm/ano.

Diante dos achados, foi feita a hipótese diagnóstica de baixa estatura secundária aprovável retardo constitucional do crescimento e da maturação sexual (RCCM), optando-se, portanto, pelo acompanhamento clínico e reavaliação após seis meses. Nesse período, observou-se uma queda na velocidade de crescimento, o que motivou a realização do teste de estímulo para hormônio de crescimento. A resposta do GH com o pico máximo superior a 5 ng/mL e os valores normais de IGF-1 e de IGFBP-3, descartaram uma deficiência de GH.