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Tomografia Computadorizada

Introdução ao Caso

Paciente do sexo feminino, 69 anos de idade, queixa-se de eliminação de gases e fezes. Foi internada recentemente devido a quadro inflamatório abdominal, e recebeu antibioticoterapia intravenosa por 48 horas com manutenção domiciliar até o término do tratamento, há 8 dias. Histórico de artrite reumatoide em uso de etanercepte. Solicitada tomografia computadorizada (TC) do abdome que evidenciou fá¬stula colovesical, sendo realizada cirurgia para correção da lesão.

1) Considerando a história da paciente e o exame exposto, qual a etiologia mais provável para o quadro apresentado?

Câncer colorretal

Carcinoma de bexiga

Doença de Crohn

Diverticulite complicada

Uma ou mais questões não foram respondidas. Para dar continuidade responda todas as questões.

Discussão do Caso

Análise das Imagens

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Imagem 1: Tomografia computadorizada do abdome após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase portal, corte axial, nível pélvico inferior, fase portal. Cólon sigmoide com pequenos divertículos e parede espessada associados a pequeno abcesso pericólico (seta vermelha). Cisto ovariano direito – achado incidental – seta amarela.

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Imagem 2: Tomografia computadorizada do abdome e pelve, corte axial, nível dos acetábulos, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase tardia. Presença de gás intravesical (seta vermelha).

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Imagem 3: Tomografia computadorizada do abdome reconstruções coronal (A) e sagital(B), após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase portal. Cólon sigmoide com pequenos divertículos e parede espessada (seta amarela). Presença de gás intravesical (setas vermelhas).

Diagnóstico
Fístulas colovesicais devem ser sempre suspeitadas em quadros que cursam com pneumatúria e fecalúria. A diverticulite complicada, isto é, associada à obstrução, abscesso, fístula ou perfuração, é a etiologia mais comum, representando 60-80% dos casos. O achado de diverticulose colônica nos exames de imagem e a história de quadro abdominal inflamatório recentemente tratado com antibiótico corroboram esta hipótese diagnóstica.

As neoplasias, como o câncer colorretal (CCR) e o carcinoma de bexiga, são a segunda causa mais prevalente de fístulas colovesicais (10-20% dos casos. Todavia, observa-se um quadro clínico mais típico, de curso arrastado e anterior à apresentação fistulosa, como mudanças de hábito intestinal e perda ponderal. O carcinoma vesical é mais comum em tabagistas com idade superior a 50 anos sendo que o primeiro sinal normalmente é a hematúria indolor. Já o CCR tem uma apresentação mais tardia, sendo muitas vezes diagnosticado em exames de rastreamento ou após quadros agudos de obstrução ou sangramento intestinal.

Entre as doenças inflamatórias intestinais, a doença de Crohn é a entidade que pode cursar com o desenvolvimento de fístulas variadas, devido ao seu padrão de acometimento transmural. Todavia, cursa com quadro tipicamente crônico, caracterizado por diarreia invasiva, dor abdominal, síndrome disabsortiva, anorexia e perda ponderal.

Discussão do caso
Fístula colovesical (FCV) é uma comunicação anômala entre um segmento colônico e a bexiga, sendo uma manifestação pouco comum em quadros inflamatórios intestinais. Este desfecho é observado em cerca de 2-4% dos casos de diverticulite aguda, sendo a FCV responsável por até 20% das diverticulites com indicação cirúrgica. Outras etiologias menos comuns incluem as neoplasias e a doença de Crohn.

Pneumatúria e fecalúria estão presentes em até 90% e 70% dos casos, respectivamente, dependendo do tamanho da fístula. Importante notar que a presença concomitante desses sintomas é praticamente patognomônica das FCV. Além disso, podem ser observados sinais típicos de infecção do trato urinário baixo, como disúria e urgência miccional, e sintomas gastrointestinais inespecíficos relacionados às causas de base.

O exame de escolha para o diagnóstico é a tomografia computadorizada (TC) com meio de contraste, via oral e/ou retal, devendo-se evitar a via intravenosa, que pode se tornar um fator de confusão devido sua excreção renal.Este método pode evidenciar nível hidroaéreo intravesical com extravasamento do meio de contraste do lúmen intestinal para o interior da bexiga, além de processos inflamatórios colônicos e/ou vesicais, sendoincomum identificar o trajeto fistuloso. A TC também pode sugerir a provável etiologia do quadro ao evidenciar, por exemplo, diverticulose ou neoplasias colônica ou vesical (Figura 1). A colonoscopia ou a cistoscopia são indicadas na suspeita de etiologia neoplásica, uma vez que alguns tumores, como o CCR, são vistos inicialmente à TC em apenas 8% dos casos.

Diante do diagnóstico de FCV, a abordagem deve ser primariamente cirúrgica, após tratados eventuais processos infecciosos que tenham se desenvolvido a partir do quadro. A extensão da ressecção dependerá da etiologia, localização e condições clínicas do paciente. Como a causa da maioria das FCV é benigna, realiza-se uma colectomia parcial envolvendo o segmento afetado, por via laparotômica com anastomose primária. Se a etiologia da FCV for maligna, o ato cirúrgico e sua dimensão dependerá do estadiamento do tumor e dos princípios de ressecção oncológica da neoplasia em questão.

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Figura 1. Tomografia computadorizada do abdome e pelve, corte axial da região pélvica inferior (A) e reconstrução coronal (B), após administração oral, retal e intravenosa de meio de contraste iodado. Fístula colovesical. Cólon sigmoide com pequenos divertículos e espessamento parietal difuso, associados à densificação da gordura pericólica (seta vermelha) e espessamento da borda lateral esquerda da parede vesical adjacente (setas brancas). Presença de gás intravesical (seta amarela). Trajeto fistuloso não visualizado. Fonte: Roberto Schubert Radiopaedia.org

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Figura 2: Foto da peça cirúrgica: segmento do colo sigmoide, com a pinça hemostática trespassando o orifício fistuloso.

Aspectos relevantes
– As FCV têm como principal etiologia a diverticulite aguda complicada;

– Sinais e sintomas mais comuns: infecção do trato urinário de repetição, pneumatúria e fecalúria;

– O exame de escolha para o diagnóstico é a TC com meio de contraste via oral ou retal;

– O tratamento é primariamente cirúrgico com base na etiologia, localização anatômica e condições clínicas do paciente.

Referências
– Doherty GM. CURRENT Diagnosis and Treatment Surgery. 14th edition. New York: McGraw-Hill Education, 2015.

– Strickland M, Burnstein M, Cohen Z. Colovesical fistulas. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. Acesso em 15 de julho de 2018.

– Pemberton JH- Acute diverticulitis complicated by fistula formation. UpToDate 2017. Acesso em 18 de julho de 2018.

Autores
Eduardo José Paolinelli Vaz de Oliveira, acadêmico do 12º período de Medicina da FM-UFMG.

E-mail: eduardopaolinelli@gmail.com.br

Guilherme Carvalho Rocha, acadêmico do 6º período de Medicina da UFMG

E-mail: guilhermecarvalhorocha@gmail.com

Orientadora
Dra. Magda Maria Profeta da Luz, professora adjunta do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, coloproctologista e coordenadora da Residência Médica em Coloproctologia do Grupo do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG

E-mail: coloproctolifecenter@gmail.com

Revisores
Bruno Campos, Elaine Iwayama, Gabriella Shiomatsu, Ariádna Andrade, Prof. José Nelson M. Vieira e Profª. Viviane Santuari Parisotto Marino.