Imagem da Semana

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Fotografia

Introdução ao Caso

Paciente do sexo feminino, 10 anos de idade, procedente da região do Vale do Mucuri em Minas Gerais, com lesõesde pele em face e dorso da mão esquerda de início há cerca de 6 meses, que aumentaram de tamanho progressivamente, indolores e não pruriginosas. Nega outras queixas ou comorbidades. Foi medicada em consulta prévia com azálico, por 30 dias, sem melhora. Atualmente, em uso apenas de creme hidratante local.

1) Com base nos dados clínicos e imagens, qual o diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada?

Leishmaniose tegumentar; pesquisa direta de amastigotas

Sarcoidose; biópsia da lesão

Granuloma anular; biópsia da lesão

Hanseníase tuberculoide; teste de sensibilidade

Uma ou mais questões não foram respondidas. Para dar continuidade responda todas as questões.

Discussão do Caso

Análise das Imagens

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Imagem 1: Face apresentando lesão emplaca eritematosa com limites bem definidos.

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Imagem 2: Lesão em placa papulosa no dorso da mão, discretamente eritematosa, com aspecto cicatricial.

Fotos do arquivo do serviço de Dermatologia do HC UFMG

Diagnóstico

Na hanseníase tuberculoide, as lesões cutâneas são papulosas ou nodulares, sendo comum o seu agrupamento em placas de limites bem definidos. Há, frequentemente, comprometimento e espessamento de nervo cutâneo sensitivo. Assim, a avaliação da sensibilidade da área acometida é essencial para confirmação diagnóstica, sendo hipo/anestesia achados presentes e precoces. Deve-se considerar que a paciente é procedente de região hiperendêmica.

A leishmaniose tegumentar é causada por protozoário do gênero Leishmaniae acomete a pele e/ou mucosas. Apresenta-se em 95% dos casos como uma úlcera, com bordas elevadas e infiltradas, com fundo sujo. Placas sarcoídicas também podem ser vistas. O diagnóstico final é dado pela pesquisa direta de amastigotas.

A sarcoidose é uma doença sistêmica de etiologia desconhecida e distribuição bimodal (25-35 e 45-65 anos). Pode afetar somente a pele ou ter envolvimento sistêmico e cutâneo associados. As lesões caracterizam-se por pápulas e placas eritematoacastanhadas em face, tronco superior e extremidades, com distribuição simétrica. O diagnóstico é feito pelo quadro clínico e exame histopatológico (granulomas sarcoídicos agrupados).

O granuloma anular tem causa desconhecida, autolimitado e com maior incidência em adultos jovens. Caracteriza-se por pápulas dispostas em anel com crescimento centrífugo, da cor da pele ou discretamente eritematosas, com depressão central. As lesões são assintomáticas ou pouco pruriginosas. O diagnóstico é habitualmente clínico. A histopatologia mostra degeneração de colágeno e granulomas em paliçada.

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Figura 1: A) Leishmaniose tegumentar (Placa sarcoídica). B) Sarcoidose. C) Granuloma anular.

Fontes: A -Cortesiada Dra Letícia Pires Brandão Teixeira; B e C – Fotos do arquivo do serviço de Dermatologia do HC UFMG.

Discussão do caso
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium leprae,que acomete principalmente pele e/ou nervos periféricos, podendo envolver órgãos como fígado e baço em casos graves.

Com o advento da poliquimioterapia como estratégia terapêutica, houve avanço no combate à doença, com redução de sua prevalência. No entanto, ela permanece como endemia em áreas subdesenvolvidas ou em desenvolvimento, com incidência elevada. Índia, Brasil e Indonésia apresentam mais de 10.000 novos casos/ano, sendo responsáveis por 81% dos novos casos. O acometimento de menores de 15 anos de idade indica fonte ativa de infecção na comunidade.

Embora curável, o diagnóstico implica impacto psicossocial, devido ao estigma que essa condição carrega e, caso não seja identificada e tratada precocemente, pode provocar sequelas físicas. O diagnóstico é clínico e epidemiológico, com exame dermatoneurológico para identificação de lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos. Considera-se diagnóstico positivo para hanseníase, a presença de pelo menos um dos sinais cardinais: 1) lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração da sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil; OU 2) espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; OU 3) presença de bacilos M.leprae, confirmada pela baciloscopia de esfregaço intradérmico ou pela biópsia de pele (baciloscopia negativa não exclui o diagnóstico). Ressalta-se que lesões faciais podem apresentar alterações tardias de sensibilidade.

A interação complexa entre bacilo e hospedeiro leva a um espectro de apresentações clínicas. Segundo a classificação de Madri (1953), adotada neste caso, a hanseníase pode ser classificada em dois tipos estáveis e opostos (tuberculoide e virchowiana); além de dois tipos instáveis (indeterminada e dimorfa). Sua evolução é crônica podendo ocorrer períodos de agudização (para mais detalhes, ver caso 38).

Após definição do caso, deve-se notificar e iniciar de imediato a poliquimioterapia conforme classificação operacional baseada no número de lesões: paucibacilar (até 5 lesões de pele) e multibacilar (mais de 5 lesões). O tratamento preconizado para adultos e crianças é realizado com associação de medicamentos (rifampicina, dapsona e clofazimina). Na tabela abaixo estão sumarizadas as principais características clínicas e baciloscópicas, além da classificação operacional correspondente a cada forma clínica e o tratamento indicado.

Tabela 1: Comparação entre as características dermatoneurológicas, baciloscópicas, classificação operacional e tratamento das diferentes apresentações clínicas de hanseníase.

tabela

¹Cartela PB – Rifampicina (RMP): dose mensal de 600mg (2 caps de 300mg) supervisionada no Centro de Saúde. Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada no Centro de Saúde e dose diária de 100mg autoadministrada no domicílio.

²Cartela MB – Rifampicina (RMP): dose mensal de 600mg (2 caps de 300mg) supervisionada no Centro de Saúde.

Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada no Centro de Saúde e dose diária de 100mg autoadministrada no domicílio. Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 caps de 100mg) supervisionada no Centro de Saúde e dose diária: 50mg autoadministrada no domicílio.

Fonte: Produção do próprio autor.

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Figura 2: Lesões características de cada forma clínica de hanseníase.

Fonte: Fotos do arquivo do serviço de Dermatologia do HC UFMG

Aspectos relevantes
– Brasil, Índia e Indonésia são responsáveis, em conjunto, por 81% dos novos casos de hanseníase no mundo;

– A associação clinico-epidemiológica é fundamental para o diagnóstico de hanseníase;

– Hanseníase diagnosticada em menores de 15 anos indica fonte ativa de infecção na comunidade;

– A hanseníase pode apresentar diferentes formas clínicas de acordo com o grau de resistência do hospedeiro à infecção;

-Pode ser classificada em tuberculoide e virchowiana (formas estáveis), indeterminada e dimorfa (formas instáveis);

– É doença de notificação compulsória;

– O tratamento deve ser instituído precocemente (poliquimioterapia) a fim de evitar sequelas e disseminação da doença.

Referências
– Azulay R, Azulay D, Azulay-Abulafia L. Dermatologia. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2013.

– Araujo, MG. Hanseníase no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2003 Mai-Jun; 36(3).

– Barreto J, Frade M, Bernardes Filho F, da Silva M, Spencer J, Salgado C. Leprosy in Children. Current Infectious Disease Reports. 2017;19(6).

– Ministério da Saúde. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública. Brasília, DF; 2016.

– Scollard D, Stryjewska B, Dacso M. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [acesso em 31 de julho 2018]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/leprosy-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=history_widget

Responsável

William Pereira Alves, acadêmico do 11º de Medicina da UFMG

Email: willp.alves@gmail.com

Orientador

Dr. Marcelo Grossi Araújo, professor associado da Faculdade de Medicina da UFMG, responsável pelo ambulatório de hanseníase do Hospital das Clínicas da UFMG

Email: mgrossi@medicina.ufmg.br

Revisores
Lucas Cantaruti, Elaine Iwayama, Gabriel Santos, Amanda Lauar, Fernando Amorim, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino